שם בתעודה 

הנני מבקש/ת להדפיס את שמי בתעודת הבוגר כמפורט להלן.
לתשומת לב: בתעודת המוסמך יודפס תמיד שמך כפי שהוא מופיע ברשומותינו בעת היותך סטודנט/ית. במקרה של שינוי השם (למשל עקב נישואין) יש לשלוח אלינו אישור מתאים ממשרד הפנים, ואז ניתן לבקש שהשם החדש יודפס בנוסף לשם הקודם בסוגריים.
פקס: 04-8294832
דוא"ל: uginbox@technion.ac.il  

נא למלא את כל השדות אחרת לא נוכל לטפל בבקשתך.

* מספר ת.ז. (9ספרות) * שם חשבון campus * סיסמה
* שדות לצורך הזדהות. שם המשתמש והסיסמה המשמשים להתחברות ל-campus.

 שם פרטי ושם משפחה בעברית       

 שם פרטי ושם משפחה באנגלית      

 

פקולטה 

הכתובת לצורך משלוח הזמנה לטקס          

טלפון        נייד